Reisanamnese
Voor een goed advies is het belangrijk onderstaande vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen. Verzend voor iedere afzonderlijk reiziger een apart formulier.
Na het versturen van het formulier kunt u dit uitprinten (u krijgt tevens een kopie per e-mail).
 
Voorwaarden:

Als u op reis gaat, kunt bij de praktijkverpleegkundigen nagaan welke vaccinaties voor u van toepassing zijn. De praktijkverpleegkundige werkt volgens het protocol van het Landelijk Centrum voor Reizigersvaccinaties.

De gang van zaken is als volgt:

  • U belt de praktijkverpleegkundige om bij haar een afspraak voor een consult te maken. Vervolgens vult u onderstaand formulier in en verzendt het. Wij ontvangen het formulier liefst ruim een week voor het consult.
  • Zij zal, naar aanleiding van het ingeleverde anamneseformulier, de benodigde medicatie samenstellen die nodig is voor uw reisbestemming.
  • Als u op de afspraak voor het consult komt meldt u zich een kwartier van tevoren bij de assistente. U rekent eerst af, contant of (bij voorkeur) per PIN. U krijgt van haar de recepten voor de benodigde vaccinaties en haalt deze op bij de apotheek.
    Nota Bene: de kosten die u bij ons voldoet zijn voor het consult en het zetten van de injecties, de kosten van de medicatie dient u te voldoen bij de apotheek.
  • Een vaccinatiepaspoort kan door ons worden verstrekt. Indien u al in het bezit bent van dit paspoort verzoeken wij u het mee te nemen.
  • Tijdens het consult informeert de praktijkverpleegkundige u over de voorzorgsmaatregelen en aandachtspunten betreffende u reisbestemming. Vervolgens worden de vaccinaties door haar gezet en bijgeschreven in uw vaccinatiepaspoort. Voor sommige vaccinaties dient u meerdere keren terug te komen.
  • Het is niet mogelijk de vaccinaties te verkrijgen zonder consult. Ook is het niet mogelijk alleen recepten te bestellen en de vaccinaties elders te laten plaatsen. Voor beiden kunnen wij geen verantwoordelijkheid nemen.

Kosten 
- € 17,50 Consult per reis, onafhankelijk van aantal personen (dit is dus exclusief de vaccinatie)
- € 15,00 Vaccinatie per persoon per keer
- € 1,50 Vaccinatiepaspoort (Deze kosten nemen wij tijdelijk voor onze rekening)

Wij wensen u een gezonde en prettige reis!

 

   
Personalia  
Achternaam @
  Dhr. Mevr.
Meisjesnaam
Voorletters @
Straat / Huisnr. @
Postcode @
Woonplaats @
   
Beroep
Geboortedatum @
Geboorteland @
Jaar van immigratie naar Nederland  
   
Telefoon
Telefoon (overdag)
E-mail @
   

   
Reisgegevens  
Reden reis
Omschrijving reis
Verblijfsomstandigheden
   
Bestemming(en)  
  land gebied / regio vertrek- en verblijfsdata aantal dagen
1
2
3
4
   

   
Medische gegevens NEE  JA te weten ...

Lijdt u aan een ernstige ziekte?

Wie is uw huisarts? (naam / plaats)     in @

Staat u op dit moment onder controle van een specialist? (naam / reden)

Indien ja, is deze op de hoogte van uw reis?  

Gebruikt u medicijnen / de pil / bloedverdunners?

Heeft u maag- en darmklachten?

Heeft u een transplantatie of miltverwijdering ondergaan?

Bent u ergens allergisch voor?

Bent u zwanger of heeft u de wens zwanger te worden?
 
Indien ja, hoeveel weken bent u zwanger?    

Geeft u borstvoeding?
 

Heeft u hepatitus A (geelzucht) gehad en/of zijn antistoffen tegen hepatitus A bepaald?
 

Bent u in militaire dienst geweest?
 
Indien ja, in welk jaar?    

Heeft u eerder een verre reis gemaakt?
Indien ja, heeft u gezondheidsproblemen gehad?

Bent u ooit gevaccineerd in verband met een reis? Indien ja, kunt u aangeven welke vaccinaties en in welk jaar?

Heeft u complicaties t.g.v. eerdere vaccinaties of malariatabletten ondervonden?

Eventuele Opmerkingen    

   
 
   
Verificatiecode
i.v.m. (spam)misbruik
@
(vul de code in die u hierboven in de afbeelding ziet)
 
De velden voorzien van een @ zijn verplicht!
  
 
 
Design by AtSite - Internet Solutions & Productions