Reisanamnese
Voor een goed advies is het belangrijk onderstaande vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen. U wordt verzocht voor iedere afzonderlijke reiziger een apart formulier in te vullen en te verzenden.
Na het versturen van het formulier (via e-mail) kunt u dit uitprinten (u krijgt tevens een kopie per e-mail).
 

De gang van zaken is als volgt:

  • Na het invullen en verzenden van onderstaand formulier belt u met de praktijkassisentes voor het maken van een afspraak om uw reisadvies te bespreken (dit is meestal een belafspraak).
  • De praktijkassistente zal u naar aanleiding van het ingevulde formulier adviseren over de te nemen voorzorgsmaatregelen en aandachtspunten betreffende uw reisbestemming. Tevens adviseert zij u over eventuele vaccinaties.
  • U krijgt van de praktijkassistente de benodigde recepten voor de vaccinaties. Hiermee gaat u naar de apotheek om de vaccins af te halen. NB de vaccins moet u bij de apotheek apart afrekenen.
  • Voor het zetten van de vaccinaties maakt u een nieuwe afspraak met de praktijkassistente.
  • Een vaccinatieboekje kan door ons worden verstrekt. Indien u al in het bezit bent van een vaccinatieboekje wordt u verzocht dit mee te nemen.
  • Het is niet mogelijk vaccinaties te verkrijgen zonder volledig reisadvies. Het is ook niet mogelijk alleen recepten te krijgen en de vaccinaties elders te laten zetten. Voor beiden kunnen wij geen verantwoordelijkheid nemen.

Kosten 
- € 20,00 Reisadvisering, per persoon inclusief zetten van vaccinaties
- € 40,00 Reisadvisering voor reis langer dan 3 maanden, per persoon inclusief zetten van vaccinaties
- € 2,50 Vaccinatie boekje (niet verplicht)
- Het vaccin zelf moet bij de apotheek worden afgerekend

Wij wensen u een gezonde en prettige reis!

 

   
Personalia  
Achternaam @
Voorletters @
  Dhr. Mevr.
Geboortedatum @
Straat / Huisnr. @
Woonplaats @
Geboorteland @
E-mail @
Wie is uw huisarts @
   

   
Reisgegevens  
Reden reis
Omschrijving reis
Verblijfsomstandigheden
   
Bestemming(en)  
  land gebied / regio vertrek- en verblijfsdata aantal dagen
1
2
3
4
   

   
Vaccinatie gegevens NEE  JA te weten ...

Bent u eerder gevaccineerd?
 
Zo ja, wanneer en welke vaccinaties?    

Heeft u een vaccinatieboekje?
(graag meenemen)
   

   
Medische gegevens NEE  JA te weten ...

Lijdt u aan een (ernstige) ziekte?

Lijdt/Leed u aan een depressie of andere of ernstige psychische problemen?
 

Bent u onder behandeling/controle van een arts?


Lijdt u aan suikerziekte / nierziekte /psoriasis / epilepsie?
 

Heeft u maag- of darmklachten?
 

Gebruikt u medicijnen?
 
Gebruikt u de pil?
 

Bent u ergens allergisch voor?

Bent u in verwachting of van plan dit op korte termijn te worden?

Geeft u borstvoeding?
 

Heeft u de laatste jaren chemokuren gehad of bent u ooit bestraald?

Wanneer afgerond?    

Is uw milt weggehaald?
 

Heeft u geelzucht gehad of zijn antistoffen tegen hepatitis A bepaald?

Heeft u ooit veel last gehad van inentingen of malariatabletten?
 

Bent u ooit flauwgevallen tijdens of na een injectie?
 

Bent u in militaire dienst geweest?
 
Zo ja, wanneer en welke inentingen heeft u daar gehad?    

Heeft u een vaatprothese of pacemaker?
 

Eventuele Opmerkingen    

   
 
   
Verificatiecode
i.v.m. (spam)misbruik
@
(vul de code in die u hierboven in de afbeelding ziet)
 
De velden voorzien van een @ zijn verplicht!
  
 
 
Design by AtSite - Internet Solutions & Productions